（××）×破管字第×号
××人民法院：
贵院受理的×××（债务人名称）重整一案，于××××年××月××日召开了第×次债权人会议。债权人会议依照债权分类对重整计划草案进行了分组表决（重整计划草案涉及出资权益调整的：并设出资人组进行表决），各表决组均表决通过了重整计划草案。
根据《中华人民共和国企业破产法》第八十六条之规定，管理人现请求贵院批准该重整计划。
（管理人全称）
（管理人印鉴）
××××年××月××日
附：
1、重整计划草案；
2、债权人会议及出资人会议各表决组表决结果。
本文书格式摘自“《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”
