××人民法院/×××（债务人名称）债权人委员会：
       本管理人履行职责过程中，拟实施下列行为：
       1、拟实施行为的具体内容，包括涉及的金额、行为的向对方、实施的时间等；
       2、行为的实施方式和程序；
       3、实施该行为的原因；
       4、对债务人财产的影响；
       5、其他需要报告的事项。
第一次债权人会议召开之前：
       因上述行为属于《中华人民共和国破产法》第六十九条第一款规定的行为之一，且第一次债权人会议尚未召开，现根据《中华人民共和国企业破产法》第二十六条之规定，请贵院予以许可。
       第一次债权人会议召开之后，报告债权人委员会的：
       因上述行为属于《中华人民共和国破产法》第六十九条第一款规定的行为之一，现根据该条规定，向债权人委员会报告。
       第一次债权人会议召开之后，报告人民法院的：

       因上述行为属于《中华人民共和国破产法》第六十九条第一款规定的行为之一,且债权人会议未设立债权人委员会，现根据《中华人民共和国企业破产法》第六十九条第二款规定，向贵院报告。

本文书格式“摘自《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”