（××）×破管字第×号
×××人民法院:
本管理人接受贵院的指定后，对×××（债务人名称）可供清偿的财产价值和管理人工作量进行评测，并初步确定了《管理人报酬方案》。方案主要内容如下：
一、债务人可供清偿的财产情况
根据管理人截至目前掌握的资料，×××（债务人名称）不包括担保物在内的最终可供清偿的财产价值约为人民币×××元，担保物价值约为人民币×××元。
二、管理人报酬比例
根据不包括担保权人优先受偿的担保物价值在内的债务人最终可供清偿的财产总额价值和管理人工作量所作的预测（详见附件《管理人工作量预测报告（或竞争管理人报价书）》），根据最高人民法院《关于审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》第二条之规定，确定管理人在以下比例限制范围内分段确定管理人报酬：
（一）不超过_____元（含本数，下同）的，按__%确定；
（二）超过____元至____元的部分，按__%确定;
……。
三、管理人报酬收取时间
最后一次性收取的：
本方案确定管理人最后一次性收取报酬，收取时间为破产财产最后分配之前。
分期收取的：
本方案确定管理人在破产程序期间分期收取报酬，收取时间分别为：
第一次：本方案经第一次债权人会议通过后×日内；
第二次：
；
第三次：
；
……。
四、管理担保物的费用
破产程序期间，管理人对担保物的维护、变现、交付等管理工作付出了合理劳动，经与担保权人协商，确定管理人在担保物变现价值×％范围内收取适当报酬，报酬金额为人民币×元，收取时间为 。
五、其他需要说明的问题
.......
现根据最高人民法院《关于审理企业破产案件确定管理人报仇的规定》第四条之规定，请贵院予以确定。
特此报告。
（管理人全称）
（管理人印鉴）
××××年××月××日
附：
1、《管理人报酬方案》；
2、《管理人工作量预测报告（或者竞争管理人报价书）》。
本文书格式“摘自《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”
