（××）×破管字第×号
×××（债务人名称）债权人会议：
本管理人接受指定后，接管了×××（债务人名称）的财产，依法履行了相应职责。经管理人查实，自××法院受理×××（债务人名称）破产申请之日起至××××年××月××日止（以下简称“报告期间”），共发生破产费用、共益债务合计人民币×元，其中：
一、破产费用共计人民币××元，已清偿××元。（不足以全部清偿的，写明未清偿金额）
分别列明：1、破产案件诉讼费用；2、管理、变价、分配破产财产的费用；3、聘用工作人员的费用；4、管理人报酬等的发生金额、明细与清偿情况。
二、共益债务共计人民币××元，已清偿××元。（不足以全部清偿的，写明未清偿金额）
分别列明：1、继续履行合同所产生的债务；2、债务人财产受无因管理产生的债务；3、因债务人不当得利而产生的费用；4、为债务人继续营业而应支付的劳动报酬和社会保险费用以及由此产生的其他债务；5、管理人或工作人员执行职务致人损害所产生的债务；6、债务人财产致人损害所产生的债务等的发生金额、明细与清偿情况。
以上破产费用和共益债务清偿情况，请债权人会议审查。
特此报告。
（管理人全称)
(管理人印鉴)
××××年××月××日
附：
破产费用及共益债务发生与清偿情况明细表各一份。
本文书格式“摘自《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”
