（××）×破管字第×号
××人民法院：
×××（债务人名称）因 （写明破产原因），××于××××年××月××日向××××人民法院提出对××××进行重整/和解/破产清算程序的申请【债务人自行申请破产的，写××××因_________，于××××年××月××日向××××人民法院提出重整/和解/破产清算申请】。
××××人民法院于××××年××月××日作出（ ）×破（预）字第×号民事裁定书，裁定受理×××（债务人名称）（重整/和解/破产清算）。并于××××年××月××日作出（ ）×破字第×号决定书，指定×××担任××××管理人。
截至××××年××月××日，本案的破产费用共计人民币××元，实际清偿××元，尚余××元未支付。另预期发生破产费用××元。现，债务人可供清偿的财产共计人民币××元，债务人财产已经不足以清偿破产费用。
现根据《中华人民共和国企业破产法》第四十三条第四款之规定，现申请贵院裁定终结破产程序。
特此报告。
（管理人全称）
(管理人印鉴)
××××年××月××日
附：1、破产费用及共益债务清偿情况报告一份。2、债务人财产状况报告一份。
本文书格式“摘自《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”
