××人民法院：
       贵院于××××年××月××日以（   ）民破字第×号民事裁定书，裁定×××（债务人名称）重整，并于××××年××月××日作出（   ）民破字第×号民事裁定书，裁定批准×××（债务人名称）的重整计划（或者重整计划草案），重整计划执行期限自××××年××月××日起至××××年××月××日止。
       现经管理人调查，×××（债务人名称）出现下列不能执行（或不执行）重整计划的情况：
       1、           ；
       2、           ；
       ……。
       因×××（债务人名称）不能执行（或不执行）法院批准的重整计划，管理人根据《中华人民共和国企业破产法》第九十三条第一款之规定，请求贵院裁定终止重整计划的执行，并宣告×××（债务人名称）破产。

       特此报告。

附：
重整计划不能执行或者债务人不执行重整计划的相关材料。
本文书格式摘自“《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”