（××）×破管字第×号
××××人民法院：
×××（债务人名称）破产一案《管理人报酬方案》已由贵院确定，并报告第一次债权人会议审查通过。（报酬方案经过调整的，还应当注明：贵院并于××××年××月××日确定对该报酬方案进行调整。）
截止××××年××月××日，×××（债务人名称）可供清偿的财产状况为__________，管理人已完成____________（履行职责情况）。根据《管理人报酬方案》，可收取第×期（或者全部）报酬人民币××元。
本管理人现根据《最高人民法院关于审理企业破产案件确定管理人报酬的规定》第十一条规定，申请收取报酬人民币××元，请贵院予以核准。
特此报告。
（管理人全称）
（管理人印鉴）
××××年××月××日
附：《管理人报酬方案》（报酬方案经过调整的，再附《管理人报酬调整方案》）
本文书格式“摘自《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”
