（××）×破管字第×号
×××（质权人或留置权人名称）：
×××（债务人名称）因 （写明破产原因），××于××××年××月××日向××××人民法院提出对××××进行重整/和解/破产清算程序的申请【债务人自行申请破产的，写××××因_________，于××××年××月××日向××××人民法院提出重整/和解/破产清算申请】。
××××人民法院于××××年××月××日作出（ ）×破（预）字第×号民事裁定书，裁定受理×××（债务人名称）（重整/和解/破产清算）。并于××××年××月××日作出（ ）×破字第×号决定书，指定×××担任××××管理人。
根据管理人掌握的材料，×××（债务人名称）所有的×××（担保物名称）因_____________（简述设定质押或者被留置的原因），尚在你处质押(或留置)。
根据《中华人民共和国企业破产法》第三十七条第一款之规定，管理人拟通过以下第×种方式，取回上述担保物：
1、清偿债务，_____________________________（债务清偿方式）；
2、提供替代担保，__________________________（替代担保方式，简述替代担保物的名称、价值、现状等情况）。
清偿债务方式下适用：
你公司/你应当在收到本通知之日起×日内，告知本管理人债务履行方式，并在本管理人清偿相关债务后×日内，解除上述担保物的质押（或留置），返还本管理人 （列明财产交付地点和方式，质押办理登记的，应当要求质权人协助办理质押登记涂销手续）。
提供替代担保方式下适用：
你公司/你应当在接到本通知之日起×日内，与本管理人共同办理替代担保的设定手续，并在替代担保设定后立即解除原担保物的质押（或留置），返还本管理人 （列明财产交付地点和方式，质押办理登记的，应当要求质权人协助办理质押登记涂销手续）。
你公司/你如对本通知涉及的主债务、担保物等情况有异议，可于接到本通知之日起×日内向本管理人提出，并附相关合法、有效的证据，配合管理人核实。
特此通知。
（管理人全称）
（管理人印鉴）
××××年××月××日
附：
1、破产申请受理裁定书复印件一份；
2、管理人指定决定书复印件一份；
3、主债务合同复印件；
4、担保物的权属证明复印件；
5、管理人联系方式：_____________________________。
本文书格式“摘自《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”
