×××（债务人名称）债权人会议：
       ××××人民法院于××××年××月××日作出（××××）×破字第×××号决定书，指定×××（债务人名称）担任×××（债务人名称）一案的管理人。
       本案的债权申报期限经××人民法院确定，自××××年××月××日起至××××年××月××日止。债权申报期限内，共有×户债权人申报×笔债权，申报的债权总额为人民币×元。其中，对债务人的特定财产享有担保权的债权共×户，总额为人民币×元；税款债权共×户，总额为人民币×元；普通债权共×户，总额为人民币×元。
       管理人收到债权申报材料后，对申报的债权登记造册，并逐一进行了审查，审查后编制了债权表。
       对编入债权表内的债权，管理人认为成立的的共×户，总额为人民币×元。其中，对债务人的特定财产享有担保权的债权共×户，总额为人民币×元；税款债权共×户，总额为人民币×元；普通债权共×户，总额为人民币×元。
       对编入债权表内的债权，管理人认为不成立的的共×户，总额为人民币×元。其中，主张对债务人的特定财产享有担保权的债权共×户，总额为人民币×元；税款债权共×户，总额为人民币×元；普通债权共×户，总额为人民币×元。
       另经管理人调查，职工债权共×笔，总额为人民币××元。
       根据《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第一款之规定，将债权表提交第一次债权人会议核查。

       特此报告。

附：
1、指定管理人决定书复印件一份。
2、债权申报登记册及债权表一份。
本文书格式“摘自《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”