（××）×破管×字第××号
×××人民法院：
根据《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第一款之规定，本管理人于×××年××月××日将编制的债权表送交债务人核对。经核查、核对，债权人、债务人对债权表中记载的共×笔债权无异议（详见无异议债权清单）。根据《中华人民共和国企业破产法》第五十八条第二款规定，申请贵院裁定确认债权表记载的无异议债权。
特此报告。
（管理人全称）
（管理人印鉴）
××××年××月××日
附：1、债权申报登记册及债权表各一份；
2、第一次债权人会议对债权表的核查结果；
3、债务人核对意见；
4、债权表中的无异议债权清单。
本文书格式“摘自《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”
