××人民法院：
       贵院于××××年××月××日作出（   ）民破字第×号民事裁定书，裁定×××（债务人名称）和解，并于××××年××月××日作出（   ）民破字第×号决定书，指定×××担任管理人。
       ××××年××月××日，×××（债务人名称）第×次债权人会议表决通过了债务人提出的和解协议。贵院于××××年××月××日作出（   ）民破字第×号民事裁定书，裁定认可和解协议。
       根据《中华人民共和国企业破产法》第九十八条之规定，本管理人已向债务人移交了财产和营业事务，现将管理人在和解程序期间执行职务的情况报告如下：
       一、债务人的基本情况
       列明债务人的设立日期、性质、住所地、经营范围、注册资金、出资人及出资比例、财产状况等基本情况。
       二、和解协议通过和人民法院裁定认可的基本情况
       1、和解协议的基本内容；
       2、债权人会议表决通过和解协议的基本情况。
       3、人民法院裁定认可和解协议的基本情况。
       三、财产和营业事务移交的基本情况
       四、其他需要报告的职务执行情况

特此报告。

    附：
           1、和解协议；
           2、债权人会议对和解协议的表决结果；
           3、其他相关报告材料。
本文书格式摘自“《人民法院破产程序法律文书样式》（试行）》和《管理人破产程序工作文书样式（试行）》适用和解读”